DRA. BERENICE SILVA
¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA RESERVA OVÁRICA EN MUJERES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE?
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica, autoinmune, desmielinizante que compromete el Sistema Nervioso Central y que afecta predominantemente a mujeres jóvenes en su edad reproductiva. En las últimas décadas, la disponibilidad de terapias modificadoras de la enfermedad (TME) de alta eficacia ha cambiado notablemente la historia natural de la enfermedad, logrando una menor acumulación de discapacidad neurológica con el correr de los años, lo que les permite tener una mejor calidad de vida y planificar su maternidad de manera similar a las mujeres sin EM.
Ahora bien, ¿sabemos cómo la EM o los TME pueden influir sobre la fertilidad? Realmente poco se sabe acerca de cómo los trastornos autoinmunes y los tratamientos, utilizados a largo plazo, pueden influir en la fertilidad. Existe evidencia que sugiere que un proceso inflamatorio sistémico crónico podría dañar la reserva ovárica, donde se estima que las enfermedades autoinmunes podrían constituir la posible causa en alrededor del 4% al 30% de los casos de insuficiencia ovárica prematura. En mujeres con EM, el impacto de la enfermedad en la fertilidad aún se debate. Existen estudios que muestran que las mujeres con EM tienen menos hijos/as que las mujeres sin EM dado que la enfermedad representa un gran condicionante del proyecto de vida de muchas con relación al deseo de maternidad, algunas mujeres deciden no ser madres o posponer el tiempo de concepción por temor a las consecuencias para la descendencia o prevalece la idea de sufrir problemas físicos durante el embarazo en sí o durante la maternidad (1). Por todo lo anteriormente expuesto sabemos que el uso de datos epidemiológicos para evaluar el potencial de fertilidad es limitado.
¿Existen datos de cómo es la reserva ovárica en pacientes con EM? Actualmente, algunos estudios científicos muestran que las mujeres con EM en edad reproductiva tienen niveles más bajos de marcadores de reserva ovárica, mientras que otros estudios mostraron resultados contrastantes. En este sentido, sólo 6 estudios recientemente publicados han analizado esta problemática, comparando la reserva ovárica de las mujeres con EM versus las mujeres sin EM (2-7). En estos estudios, para medir la reserva ovárica se utilizó como principal parámetro el nivel en sangre de hormona antimulleriana (AMH). En algunos de ellos, se adicionó la realización de una ecografía con recuento de folículos antrales ováricos, y el estudio del eje pituitario-ovárico como parámetros secundarios.
La mayor parte de ellos mostraron niveles de AMH similares a los de las mujeres sin EM, mientras que otros hallaron un nivel disminuido. Lo mismo ocurre con al comparar el recuento de folículos antrales por ecografía. Además, aquellos que analizaron la evolución clínica de la EM y su relación con la reserva ovárica, encontraron, en su mayoría, una correlación entre una mayor actividad de la enfermedad, tanto clínica como radiológica con una menor reserva ovárica. Una revisión sistemática recientemente publicada (8) afirma que los niveles de AMH en mujeres con EM no son significativamente más bajos de lo que se encuentran en las mujeres sin EM. Sin embargo, existen diferencias en el conteo de folículos antrales, los niveles de estradiol y de hormona luteinizante.
No solo que son pocos los estudios que abordan el tema de reserva ovárica en pacientes con EM, sino que además tienen algunas limitaciones como el pequeño número de pacientes que incluyen, su diseño retrospectivo no aleatorizado, diferentes periodos de seguimiento, la variabilidad inter-estudio e intra-estudio en los tratamientos modificadores de la EM que recibían las mujeres analizadas, la experiencia individual del operador en la realización del conteo folicular en la ecografía, los diferentes punto de corte para definir niveles séricos bajos de AMH y la no inclusión de mujeres con otras comorbilidades autoinmunes sistémicas asociadas. Además, sólo dos estudios incluyeron en su población a mujeres que usaban anticonceptivos orales. Esto podría considerarse una fuente de sesgo, ya que sabemos que la terapia con estrógenos y progestágenos puede modificar los marcadores de reserva ovárica. Otro concepto controversial es que, el hecho de limitar la evaluación de la fertilidad en mujeres con EM a los niveles de AMH, podría introducir otro sesgo, dado que el papel de la AMH como predictor de fertilidad fuera de los procedimientos de tecnología de reproducción asistida ha sido limitado. El análisis de la reserva ovárica según la TME recibida también es otra debilidad de estos estudios que cabe mencionar, en los mismos no se pudo realizar una adecuada comparación entre subgrupos de tratamientos dado que la n para cada tratamiento era muy baja. Además, no se incluyeron mujeres con EM en tratamientos con fármacos de alta eficacia aprobados y cada vez más utilizados en estos últimos años. Por último, en relación con la actividad de la EM, la misma fue medida de diferentes maneras en estos estudios.
En conclusión, el abordaje de la fertilidad está cobrando mayor importancia en la EM en estos últimos años dadas las mejores condiciones clínicas de las mujeres luego de la introducción de las nuevas TME, lo que le permite cumplir con sus deseos de ser madre, y, en consecuencia, elevando la proporción de mujeres que buscan un embarazo.
Dado que el rol de la mujer en la sociedad ha cambiado en estos últimos años y, en muchas ocasiones, pospone sus deseos de maternidad, son necesarios trabajos científicos multicéntricos de duración más prolongada que aborden esta temática e incluyan más pacientes. Además, particularmente en mujeres con EM, la enfermedad condiciona su proyecto de ser madres, sumado a que, en estos últimos años, se han aprobado diversos tratamientos inmunosupresores de alta eficacia, de los cuales aún desconocemos sus efectos sobre la reserva ovárica. Asimismo, los estudios de ciencias básicas también podrían aportar información relevante al centrarse en la comprensión de los mecanismos moleculares y describir las características histológicas del ovario asociadas con su deterioro en la EM. Otro tema crítico para investigar en el futuro es la reversibilidad del daño ovárico, en relación con los mecanismos causales.
Dicho esto, es importante proporcionar a las mujeres con EM un asesoramiento transdisciplinario para planificación familiar, involucrando a expertos en medicina reproductiva y neurólogos para evaluar la fertilidad.
1. Magyari M, et al. Reproduction and the risk of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal. 2013; 19 (12), 1604-1609.
2. Graves JS, Henry RG, Cree BAC, et al. Ovarian aging is associated with gray matter volume and disability in women with MS. Neurology. 2018;90(3):e254-e260. doi:10.1212/ WNL.0000000000004843
3. Sadeghpour N, Mirmosayyeb O, Bjørklund G, Shaygannejad V. Is fertility affected in women of childbearing age with multiple sclerosis or neuromyelitis Optica Spectrum disorder? J Mol Neurosci. 2020;70:1829-1835. doi:10.1007/s12031-020-01576-x
4. Sepúlveda M, Ros C, Martínez-Lapiscina EH, et al. Pituitary-ovary axis and ovarian reserve in fertile women with multiple sclerosis: a pilot study. Mult Scler. 2016;22:564-568. doi:10.1177/1352458515602339
5. Thöne J, Kollar S, Nousome D, et al. Serum anti-Müllerian hormone levels in reproductive-age women with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2015;21:41-47. doi:10.1177/1352458 514540843
6. Çil AP, Leventoğlu A, Sönmezer M, Soylukoç R, Oktay K. Assessment of ovarian reserve and doppler characteristics in patients with multiple sclerosis using immunomodulating drugs. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2009;10(4):213-219
7. Mehrpour M, Taherian F, Arfa-fatollahkhani P, Moghadasi AN, Mokhtar S, Keivani H. Serum anti-Müllerian hormone levels in multiple sclerosis – a multicenter case-control study. Cesk Slov Neurol N. 2018;81(114):199-202. doi:10.14735/amcsnn2018199
8. Carbone L, Di Girolamo R, Conforti A, Iorio GG, Simeon V, Landi D, Marfia GA, Lanzillo R, Alviggi C. Ovarian reserve in patients with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet 2023 Apr 5. doi: 10.1002/ijgo.14757.
